10/20「小規模な相談会を含めた講演会」申込フォーム ●参加をご希望の方は、下記項目を入力の上、申し込みをお願いいたします。 ・ご登録いただいた個人情報は、講演会に係るご連絡にのみ使用いたします。 ・主催者側で記録用録画をいたします。 ※は必須項目です。 [Required] ◆ご氏名 ※ [Your name] ◆ご連絡先電話番号 ※ [Tel no] ◆メールアドレス ※ [E-mail address] ◆確認用メールアドレス ※ [Confirmation e-mail address] ◆ご所属 [Your affiliation] 患者本人患者家族その他 ◆参加人数 [Number of participants] 1人2人3人 ◆通信欄 [Inquiry body] 複数でご参加の場合は氏名をご入力ください